Fundacja Rakiety

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GRONA PODOPIECZNYCH FUNDACJI

Prosimy wypełniać pola uważnie - wniosek nie będzie rozpatrywany w przypadku nieprawidłowych danych.

Wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem Kandydata do grona Podopiecznych Fundacji, decyzja zostaje podjęta przez Fundację po weryfikacji dokumentów medycznych potwierdzających diagnozę.

Dane kandydata

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Dane rodziców/prawnych opiekunów

Do uzupełnienia w przypadku osób małoletnich.

Imię i nazwisko matki

Imię i nazwisko ojca

Dane do kontaktu

Województwo

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica/wieś

Numer domu i lokalu

Telefon

Mail

Rozpoznanie (diagnoza)

Materiały do druku

Zdjęcie na ulotce i wizytówce

Możesz dodać jeden plik

Dozwolone rodzaje plików: jpg, png, webp

Opis na ulotce

Opis rozpoznania na wizytówce

Formy pomocy

Zaznacz, jakimi formami pomocy jesteś zainteresowany

Udostępnienie subkonta

Publikacja zbiórki na stronie internetowej

Konsultacje ze specjalistami - psychoonkolog, psychiatra, dietetyk, seksuolog, lekarz leczenia bólu

Udział w akcjach cyklicznych/webinarach/wydarzeniach dla pacjentów onkologicznych

Inne

Oświadczenia

Wszystkie oświadczenia są wymagane do przetworzenia wniosku

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że wszystkie załączone do wniosku dokumenty są zgodne z oryginałem, a dane w nich zawarte odzwierciedlają stan faktyczny i wyrażam zgodę na ich udostępnienie fundacji do celów weryfikacji, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z obowiązującymi przepisami z zakresu danych osobowych, w szczególności z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE.L Nr 119) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2018 r. poz. 1000). Rozumiem, że podanie danych jest dobrowolne i niezbędne do realizacji wsparcia oferowanego przez Fundację Onkologiczną Rakiety. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną Fundacji Onkologicznej Rakiety w związku z przetwarzaniem danych osobowych. Klauzula jest dostępna pod adresem https://fundacjarakiety.pl/wp-content/uploads/2022/04/Klauzula-Informacyjna-Podopieczni-Rakiet.pdf

Oświadczam, że zapoznałam/em się i akceptuję regulamin znajdujący się pod adresem https://fundacjarakiety.pl/wp-content/uploads/2023/07/Regulamin-udzielania-pomocy-FundacjaRakiety-lip2023.pdf

Skąd dowiedziałeś się o Fundacji Onkologicznej Rakiety?

Ta informacja pomoże nam lepiej dostosować narzędzia, z których korzystamy do promocji działań naszej Fundacji.

Wybierz jedną lub kilka odpowiedzi

z facebooka

z polecenia znajomego/znajomej

z ulotki/plakatu

z placówki medycznej/od lekarza

znalazłam/em stronę Fundacji w wyszukiwarce internetowej

inne